Philosophische Gedanken zu Zwangsstörungen und Psychotherapie: Teil I

Rationalität

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Ein intrusiver Gedanke wird normalerweise charakterisiert als ein ungewollter Gedanke, ein mentales Bild oder ein Kommentar, der als verstörend, angstauslösend oder auf irgendeine andere Weise als unangenehm erfahren wird. Obwohl fast alle Menschen von Zeit zu Zeit solche intrusiven Gedanken erleben, verwandeln sie sich bei den meisten nicht in Zwangsgedanken. Wenn das passiert, beginnt die Person, die die intrusiven Gedanken hat, sich zu einem pathologischen Grad auf den Inhalt derselben zu konzentrieren. Man betrachte zum Beispiel eine Mutter mit einem neugeborenen Kind, die den ungewollten Gedanken hat, dass sie ihr Kind töten könnte. Dieser Gedanke verstört sie so sehr, dass sie zwanghaft beginnt darüber nachzudenken, ob sie es wirklich in sich haben könnte, so etwas zu tun. Sie wird unzählige Male zu diesem Gedanken zurückkehren und «Ausschau halten» für irgendein Anzeichen von Aggression, das diesen Gedanken begleiten könnte, was sie als Zeichen dafür deuten würde, dass sie es sehr wohl in sich haben könnte, so eine abscheuliche Tat zu begehen. Während sie sich damit beschäftigt, wird sie sogar noch mehr intrusive Gedanken der ersten Art erleben, vielleicht sogar in erhöhter Frequenz, mit noch detaillierterem oder brutalerem Inhalt. Sie wird dann in einen Teufelskreis geraten, in dem sie zwanghaft über ihre intrusiven Gedanken nachdenkt, was wiederum mehr intrusive Gedanken hervorruft, was dann wieder zu mehr zwanghaftem Nachdenken über diese Gedanken führt. In einem solchen Fall sind die intrusiven Gedanken dann zu Zwangsgedanken geworden.

Die grundsätzliche Komponente jeder Zwangsstörung sind solche Zwangsgedanken. Unabhängig von der Kultur, dem sozialen Status, dem Geschlecht oder der geschichtlichen Epoche der betroffenen Menschen drehen sie sich normalerweise um die Themen Sexualität, Gewalt, Religion, Symmetrie, Sauberkeit und solche Dinge. Die Angst, die Menschen mit Zwangsgedanken erleben, resultiert in Zwangshandlungen: Ritualisierte Verhaltensmuster, die dazu benutzt werden, die Angst, zu der Zwangsgedanken führen, zu mildern. Die Mutter in dem Beispiel weiter oben könnte beispielsweise anfangen, Messer vor sich selbst zu verstecken (wenn wir annehmen, dass ihre Zwangsgedanken sich darum drehen, ihr Kind mit einem Messer zu töten). Sie könnte so viel Angst bekommen vor der Möglichkeit, ihr Kind zu töten, dass sie Erleichterung erfährt, indem sie potenzielle Mordwaffen versteckt oder verstaut. Es ist wichtig hier zu erwähnen, dass Personen, die unter Zwangsstörungen leiden, nicht den Bezug zur Realität verloren haben: Die Mutter wird sich sehr wohl bewusst sein, dass keine reale Chance besteht, dass sie jemals ihr Kind töten würde und dass ihr Verhalten «irrational» ist, aber der wiederkehrende Gedanke, dass sie es tun könnte, stürzt sie in einen nie-endenden Teufelskreis aus zwanghaftem Nachdenken, Ausführen von Zwangshandlungen und Erleben von Zwangsgedanken, und die Angst und Zweifel, die dies bringt, werden in so einer disruptiven und behindernden Angst resultieren, dass das Aufrechterhalten dieser Gewissheit zu einer anstrengenden Herausforderung wird. Das ist ein anderes klassisches Symptom: Sie wird ihr Bestes dafür tun, subjektive, d.h. (grob gesagt) emotionale, Sicherheit zu finden, dass sie so etwas niemals tun würde, obwohl objektiv gesehen nur wenig Grund dafür besteht, so etwas jemals zu fürchten. Es besteht eine gute Chance, dass ihr das nicht lest, um über die Definition von Zwangsstörungen zu hören, aber ich glaube, dass es wichtig ist, dass wir alle auf dem gleichen Stand sind, bevor wir fortfahren.

Soweit ich mich erinnern kann, hatte ich meinen ersten Zwangsgedanken als ich 6 Jahre alt war. Damals hatte ich als Resultat dessen, dass ich dem, was ich mir wünschte oder dachte, nicht wirklich Aufmerksamkeit schenkte, Angst, dass ich möglicherweise von einem Dämon besessen sein könnte. Das verkehrte sich dann schnell in einen Zwangsgedanken und sich wiederholende, intrusive Gedanken darüber, besessen zu sein oder zu werden sowie das mentale Überprüfen darauf, ob ich möglicherweise blasphemische Gedanken haben könnte oder nicht. Ich hatte mehrere solche Episoden in meiner Kindheit, die normalerweise höchstens ein paar Wochen andauerten, aber erst mit 16 wurde aus solch einer Episode eine volle Zwangsstörung. Zuerst drehte sie sich um das Thema Gewalt, dann um das Thema Sexualität. Ich kämpfte schliesslich immer gegen irgendeine Art von Zwangsgedanken an bis ich 18 Jahre alt war. Dann, als ich für drei Monate hospitalisiert worden war und eine Mischung aus kognitiver Verhaltenstherapie und Medikamenten erhalten hatte, verbesserte sich meine Situation rapide. Ich war weitestgehend frei von Zwangsgedanken. Der einzige Nachteil an der Sache war, dass ich unter starken Nebenwirkungen meiner Medikamente litt: Erektile Dysfunktion, starke Schläfrigkeit und Gewichtszunahme. Trotzdem verbesserte sich meine Lebensqualität stark, nachdem ich meine Matura mit Topnoten – trotz allem – bestanden und mein Studium begonnen hatte. Und das ging alles abgesehen von einem kurzen Rückfall mit 21 weiter, bis es mir schliesslich gelang, meine SSRI im Sommer vor einem Jahr komplett abzusetzen.

Bis zu jenem Sommer war ich eine Art Textbuch-Beispiel dafür gewesen, was man manchmal als «pure O» oder als Zwangsstörung mit Zwangsgedanken aber ohne Zwangshandlungen nennt. Ich stimme mit Experten darüber ein, dass der Ausdruck irreführend ist. Denn schliesslich führe auch ich wie alle anderen Menschen mit Zwangsstörungen Zwangshandlungen aus, die aber einfach nicht direkt beobachtbar sind. Aber ich möchte nicht länger darüber reden, wie meine Krankheit genau gelabelled wird, wie sie überhaupt das erste Mal aufgetreten ist oder wie mein Leben genau war, als ich von Zwangsgedanken über Sexualität und Gewalt heimgesucht wurde. Stattdessen möchte ich über zwei Probleme sprechen, die sich in meinem letzten Lebensjahr im Zusammenhang mit meiner Krankheit, deren Behandlung, und, breit gesagt, Rationalität als solches, ergeben haben. Das erste Problem ist, dass ich, weil ich Philosophie und Mathematik studiert habe, sehr breit darin geschult bin, Glaubenssysteme – und das beinhaltet auch diejenigen der modernen Verhaltenstherapie – zu analysieren, auseinanderzunehmen und zu kritisieren. Als Resultat dessen stehe ich gewissen Aspekten meiner Gesprächstherapie sehr skeptisch gegenüber und das möchte ich an einem Beispiel verdeutlichen.

Man nehme die folgende Aussage: «Du verdienst es, glücklich zu sein». Während es zwar schön sein mag, das zu hören, hat mich daran schon immer etwas gestört. Ich bin mittlerweile überzeugt, dass es eine ziemlich sinnlose Aussage ist- Denn was meinen wir für gewöhnlich, wenn wir sagen: «Person x verdient y»?. Normalerweise, würde ich sagen, meinen wir etwas in der Art wie: «x hat eine Handlung H ausgeführt und auf Grund dessen, dass sie H ausgeführt hat und H moralisch gut/schlecht/ etc. ist, verdient x y, wobei y eine adäquate Belohnung/ Bestrafung/ etc. für x ist». Man betrachte auch dieses Beispiel: Nathan hat ein ertrinkendes Kind nicht gerettet, obwohl die Gezeiten für ihn als Erwachsenen überhaupt kein Problem gewesen wären. Der Grund für Nathans Zurückhaltung war, dass er einen neuen Anzug trug, den er nicht dreckig machen wollte. Würden wir jetzt sagen, dass Nathan eine Art adäquate Bestrafung für seine Tat verdient? Ich denke, die meisten, inkl. mir selbst, würden das sagen. Wir könnten also sagen: Nathan verdient es angesichts dessen, dass er ein ertrinkendes Kind nicht gerettet hat, obwohl er dies unter nur wenigen signifikanten Kosten für sich selbst hätte tun können, adäquat bestraft zu werden. Lasst uns nun, um die Terminologie zu klären, jemanden, der etwas verdient, den «Verdienstträger» nennen, das, was er oder sie verdient, den «Verdienst» und die Gründe, weshalb der Verdienstträgen den Verdienst verdient «Verdienstgründe».

Es gibt aber noch einen anderen Teil dieser Aussage, den wir klären müssen, bevor ich mit meinem eigentlichen Argument fortfahren kann. Nehmen wir an, ich verdiene es, glücklich zu sein. Aber wie sollte ich «glücklich» in diesem Kontext verstehen? Hier ist eine mögliche Antwort: Kontinuierliche Momente der Freude. Aber hier gibt es ein Problem, weil Menschen in diesem Sinne von «glücklich» – meistens zumindest – über oder wegen etwas glücklich sind. Wegen was verdiene ich es also, glücklich zu sein? Bitte behaltet diese Frage im Kopf, da ich später zu ihr zurückkehren werden. Aber zuerst jetzt ein zweiter Sinn, in dem man «glücklich» verstehen kann: ein gutes Leben. In diesem Fall würde ich es verdienen, ein gutes Leben zu haben. Aber ist das plausibel? Schliesslich scheint es von Anfang an klar zu sein, dass ich etwas ziemlich Bewundernswertes getan haben muss, um ein gutes Leben zu verdienen.

Hier gelangen wir zu meinem Hauptargument. Wie ich weiter oben als Resultat konzeptueller Analyse festgestellt habe, benötigt jegliche Rede von «Verdienst» Verdienstgründe. Was aber, frage ich, sind die Verdienstgründe in meinem Fall? Ich kann mir einfach keine solchen Gründe für keine der beiden Deutungsweisen von «glücklich» vorstellen. Wenn wir die erste Deutungsweise zugrunde legen, bedeutet «glücklich» das übliche «Erfahren von Freude» und hat ein Objekt oder eine Ursache. Hier, würde ich sagen, ist es zumindest etwas ungrammatikalisch von «Verdienst» zu sprechen. Wir können vielleicht etwas sagen wie: «Du verdienst es, glücklich zu sein über deine gute Note, du hast so hart für sie gearbeitet!». Aber ich frage mich, ob wir nicht eher etwas meinen wie: «Es ist adäquat, glücklich zu sein über deine Note, weil du so hart für sie gearbeitet hast!» oder «Du darfst glücklich sein über deine Note, angesichts dessen, dass du so hart für sie gearbeitet hast!». So etwas wie Freude zu verdienen, scheint höchst merkwürdig für mich zu sein, weil wir über eine emotionale Antwort auf etwas oder vielleicht auch nur einen emotionalen Zustand sprechen, und der kann, wenn überhaupt, immer nur adäquat sein. Verdienst hingegen beinhaltet etwas aktiveres und beabsichtigte Massnahmen. Emotionale Antworten oder Zustände qualifizieren sich nicht als solche. Viel wichtiger noch wird im Kontext der therapeutischen Aussage kein Objekt bereitgestellt, über das man glücklich sein könnte! Damit können wir diese Leseweise gerade so gut vergessen angesichts dessen, dass diese Aussage von Anfang an nicht so gemeint sein kann. Betrachten wir die zweite Leseweise von «glücklich», wird es erneut problematisch, von Verdienst zu sprechen. Wenn ich es wirklich verdiene, in diesem Sinn glücklich zu sein, muss ich dafür gearbeitet haben, d.h. ich muss irgendwelche Verdienstgründe haben. Aber ein insgesamt gutes Leben kann kaum die Belohnung für eine einzelne Handlung sein, weil ein insgesamt gutes Leben, wenn man darüber nachdenkt, aus vielen verschiedenen Dingen besteht, was aber auch gute Handlungen beinhaltet. Also scheint es wahrscheinlicher zu sein, dass ein insgesamt gutes Leben etwas ist, was jemand Schritt für Schritt dadurch erreicht, dass er oder sie eine Reihe an verschiedenen Handlungen ausführt, zugegebenermassen solche, die einen moralisch positiven Status besitzen. Die einzige Art von Verdienst, für den ich hier Raum machen könnte, ist eine Art triviale, retrospektive «Du hast hart für x gearbeitet und es bekommen und als solches verdienst du x auch» Form von Verdienst. Aber dieser Verdienst ist retrospektiv und nicht prospektiv, wie die Aussage der Therapeuten zu implizieren scheint.

Fassen wir also zusammen: Die Aussage, mit der wir gestartet haben, stellte sich als sinnlos heraus, weil die Verwendung von «verdienen» entweder explizit oder implizit gewisse Verdienstgründe voraussetzt. Nun ist es allerdings so, dass es für die Dinge, die man angeblich verdient – in diesem Fall glücklich zu sein – keine Verdienstgründe geben kann. Das habe ich zumindest zu plausibilisieren versucht. Als solches macht die Rede von Verdienst im Kontext des Glücklichseins, egal, wie man’s dreht, keinen Sinn.

Ich möchte an dieser Stelle noch einige Kommentare anbringen, bevor ich zum zweiten Teil meines Essays übergehe. Erstens sage ich nicht, dass die Menschen allgemein es nicht verdienen, glücklich zu sein, zumal diese Redeweise genauso sinnlos wäre. Zweitens bin ich mir völlig darüber im Klaren, dass ein Therapeut vielleicht nicht versucht, gewisse moralische Wahrheiten herüberzubringen, wenn er oder sie so spricht. Vielmehr hat der Patient wahrscheinlich gewisse Selbstwertprobleme und die Tendenz, zu harsch mit sich selbst zu sein. Entsprechend ist die Aussage eher wie eine Umarmung oder ein Vorschlag, dass es zulässig ist, ab und an weniger harsch mit sich zu sein. Aber es gibt viele Probleme mit dieser Art von Rechtfertigung. Wenn es wirklich darum geht, eine Umarmung zu geben oder ermutigende Worte auszusprechen, wieso macht man dann nicht das? Wieso muss man dafür Worte benutzen, die eine etablierte und auch wichtige Verwendungsweise haben, wenn dafür kein Grund besteht? Natürlich hat die Verwendung von moralischem Vokabular eine grosse suggestive Kraft, aber dann würde ich behaupten, dass es selbst wiederum zweifelhaft ist, ob es zulässig ist, solches Vokabular nur wegen seiner motivationalen Kraft zu verwenden, vor allem, wenn derselbe Effekt mit adäquaterem Vokabular erzielt werden könnte. Es geht hier aber nicht nur um die falsche Verwendung von Sprache: Wenn eine Aussage als Antwort auf ähnliche Aussagen des Patienten gemacht wird, wie beispielsweise die Aussage «Ich verdiene es nicht, glücklich zu sein, weil ich eine schreckliche Person bin», nimmt der Therapeut an einem Diskurs teil, der von Anfang an verwirrt sein könnte, weil, um es hier nochmals zu erwähnen, von Anfang an überhaupt nicht klar ist, wie Verdienst im Zusammenhang mit der Rede vom Glücklichsein – egal, auf welche Art und Weise man das interpretiert – genau funktionieren soll. Zu guter Letzt: Weil es sich eben doch um eine moralische Aussage handelt, kann sie sehr wohl wortwörtlich genommen werden und wenn der Patient zu der Überzeugung gelangt, die in dieser Aussage vorhanden ist, könnte er oder sie beispielsweise eine problematische Anspruchshaltung entwickeln. So könnte er oder sie denken, er oder sie verdiene es, glücklich zu sein, und somit beginnen, übermässig egoistische Handlungen, die Menschen um ihn oder sie herum schaden, auszuführen.

Drittens, nehmen wir zu Zwecken des Arguments an, dass es eine nicht-verwirrte, komplett bedeutungsvolle Art gibt, die therapeutische Aussage auszubuchstabieren. Beachtet hier allerdings, dass die Aussage eine tiefverankerte moralische Natur hat, da Behauptungen im Zusammenhang mit Verdienst paradigmatisch moralische Behauptungen darstellen. Was ist also das Problem? Ich zumindest kann nicht sehen, wie eine Ausbildung als Therapeut einem ein tiefgründiges und nuanciertes Verständnis von Verdienst geben könnte oder wie Forschung im Bereich der Psychotherapie zu der Entdeckung von Wahrheiten darüber führen könnte, welche Person was verdient. Vor allem das letztere Unterfangen hält sich selbst hohen Standards wissenschaftlicher Rigorosität verpflichtet und Forschungsprogramme in Ethik überlappen sich mit solchen in den (Natur-)Wissenschaften ungefähr so stark wie Bergsteigen und Netflix & Chill. Als solches kann man nicht auf der einen Seite behaupten, Teil eines wissenschaftlichen Unterfangens zu sein und dann auf der anderen Seite moralische Behauptungen zu machen. Genau das scheint zu sein, was hier passiert. Viertens haftet all dem eine gewisse Ironie an. Die kognitive Verhaltenstherapie ist nämlich, zumindest in Teilen, aus Becks kognitiver Therapie entstanden, welche gesunde Gedanken, zumindest zu einem sehr hohen Grad, mit rationalen Gedanken identifiziert, und behauptet hat, dass Kognition Emotionen verursachen würden. Als solches war die Idee, Menschen mit beispielsweise Depressionen zu behandeln, indem man ihre Gedankenmuster von pessimistischen zu optimistischen änderte. Das wird getan, indem man negative Hypothesen über sich selbst mit empirischen und logischen Mitteln testet. Wie sich jetzt aber herausstellt, führt das rationale Nachdenken über gewisse Aussagen, die durch den kognitiven Teil der kognitiven Verhaltenstherapie getätigt werden, selbst zu einer Verwerfung der genannten Lehren. Als solches scheint die Therapie zu dem Grad, zu dem Becks Ideen immer noch in der kognitiven Verhaltenstherapie vorkommen, teilweise selbstverdauend zu sein.

Die obige Kritik betrifft viele Aussagen, die von professionellen Therapeuten oder Ärzten im Bereich der mentalen Gesundheit gemacht werden, zumal viele Aussagen eine inhärent moralische Natur haben oder soziale Empfehlungen enthalten. Das ist an und für sich keine schlechte Sache, zumal Therapeuten, die tagtäglich mit Leiden konfrontiert werden, ein ungemeines Wissen darüber haben, was Menschen motiviert und betroffen macht. Aber solche Aussagen zu treffen ist trotzdem nicht kompatibel mit einem komplett wissenschaftlichen Unterfangen und kann auch nicht durch Forschung in diesem Bereich gerechtfertigt werden.

Damit befinden wir uns am Ende des ersten Teiles. Alle Therapeuten, die ich bisher gehabt habe, stehen bei mir in hoher Achtung, sowohl in Bezug auf ihre Persönlichkeiten als auch auf ihre intellektuellen Fähigkeiten. Als solches ist meine Kritik weiter oben auch nicht gegen eine spezifische Person, die Therapien ausführt, gerichtet, sondern vielmehr gegen die Art und Weise, wie Therapie gelehrt wird, und die Forschung im Allgemeinen. Denn sicherlich ist nichts falsch daran, nur das Beste für seine Patienten zu wollen, aber vielleicht gibt es eine Art an das heranzugehen, die weniger begrifflich verwirrt ist. Da ich der Wahrheit und Klarheit suchende Philosoph bin, der ich eben bin, stellen diese Dinge für mich am Ende des Tages nach wie vor ein Problem dar.

 

Zwangsstörung: Bei einer Zwangserkrankung treten sogenannte Zwangsgedanken und Zwangshandlungen auf. Zwangsgedanken äussern sich in zwanghaft immer wieder auftretenden Gedanken und Impulsen wie Zweifel, Befürchtungen, Grübel- oder Wiederholungszwänge (bestimmte Sätze oder Wörter müssen auf eine bestimmte Art und Weise oder eine bestimmte Anzahl von Malen wiederholt werden), deren Inhalt als unsinnig erkannt, gegen die aber nichts unternommen werden kann. Zwangshandlungen dagegen bezeichnen zwanghaft ausgeführte Handlungen wie beispielsweise der Zwang bestimmte Dinge immer wieder zu berühren oder zu zählen, deren Unterlassen zu starken Ängsten und Anspannung führt. Es treten nicht in jedem Fall beide Symptome auf1

Quellen:

1 „Zwangsstörung“. Wikipedia, URL: https://de.wikipedia.org/wiki/Zwangsst%C3%B6rung [Letzter Aufruf: 10.12.2019]